Evolução da Doença


Por: Dr. Henrique Rebello, Dra. Natalia Perim e Dra. Nicole Perim

A HISTÓRIA DA DOENÇA

No dia 8 de agosto de 2015, Carlos Nicola, estudante de medicina, e Nicole (sua irmã), realizaram uma viagem aos Estados Unidos. Lá chegando, Carlos começou a apresentar um quadro de lesões petequeais, disseminadas nos membros inferiores. A princípio, estas lesões não chamaram tanto a atenção, pois o ocorrido poderia ser justificado em razão do longo período de voo, na mesma posição.

Com o passar dos dias, estas lesões pioraram e houve o surgimento de 02 hematomas adjacentes a estas lesões iniciais. Isto foi encarado como sinal de alerta, e por isso, procuraram atendimento médico. Cerca de 20 dias antes da viagem, Carlos Nicola teve um quadro de infecção de vias aéreas superiores de origem viral, tendo feito uso de dipirona e paracetamol.

Arquivo_000(1)Ele deu entrada no hospital com diagnóstico presumido de dengue, por ser um paciente brasileiro, de zona endêmica, apesar de não estar cursando com febre. A hipótese de Trombose venosa profunda foi excluída através de exame de dopplerfluxometria de membros inferiores. Foram coletadas amostras para exames laboratoriais, que excluíram esta hipótese inicial através das sorologias rápidas.

O hemograma completo mostrava pancitopenia com predomínio de trombocitopenia com as seguintes contagens: Hemoglobina 12.4, leucócitos 3.300 e plaquetas 18.000. Estes exames excluíram causas secundárias como doenças hepáticas, infecções virais, hemólise, distúrbios metabólicos, deficiência de vitamina B12 ou distúrbios de coagulação.

Foi indicada biópsia de medula óssea para elucidação diagnóstica, porém, eles optaram pela realização deste exame no Brasil. Para a viagem de retorno, devido ao risco de sangramento espontâneo, foi realizada transfusão de plaquetas.

Ao chegar ao Rio de Janeiro, foram direto ao pronto atendimento e nesta oportunidade ele foi encaminhado ao CTI enquanto aguardava a avaliação da equipe de Hematologia. Após avaliação, foi solicitada novamente toda a pesquisa para doenças que poderiam causar trombocitopenia de forma secundária. Os resultados permaneceram negativos, indicando que se tratava de uma doença primária de medula. Diante disso, foi indicada a realização de biópsia de medula óssea.

Tal procedimento se baseia em aspirar células da medula óssea do osso ilíaco, com o uso de uma agulha. Este exame possibilita avaliar as células progenitoras do sangue, quantificar e caracterizar alterações. Através dele, é possível diagnosticar e diferenciar as doenças primárias como Leucemia, Mieloma Múltiplo, Aplasia de medula, Linfoma e outras doenças que impeçam a produção do sangue.

Enquanto aguardava a biópsia e o resultado, Carlos Nicola se mostrou dependente de hemotransfusões, pois não conseguia sustentar taxas adequadas de hemoglobina e de plaquetas. Como não havia o diagnóstico confirmado e a possibilidade de um futuro transplante, as transfusões precisaram ser bastante criteriosas, pela possibilidade de sensibilização e futura rejeição do enxerto.

Após 07 dias, finalmente tínhamos um diagnóstico do que estava causando os sintomas e as alterações laboratoriais. O resultado descrevia Anemia Aplástica, uma doença que ocasiona depleção no processo de hematopoese. Trata-se de uma doença potencialmente fatal e que requer todos os cuidados possíveis, relativamente a sangramentos e a infecções. Neste momento, Carlos Nicola cursava com adinamia moderada, palidez cutânea, algumas lesões cutâneas espontâneas como equimoses.

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Diante do diagnóstico, primariamente houve a proposta de realização de transplante de medula óssea. Para isso, inicialmente deveria ser rastreado doadores familiares (irmãos) pela maior probabilidade de encontrar doadores compatíveis. Foram realizados os exames de HLA, porém não foram achados doadores compatíveis dentro da família. Este resultado foi importante para o cadastramento de Carlos Nicola na rede de receptores de Medula Óssea, REREME.

O tratamento de segunda escolha deveria ser a realização de administração de uma medicação que acarretaria diminuição do processo imunológico para que a própria medula começasse a reproduzir as células necessárias. A medicação em questão, timoglobulina, é uma medicação policlonal que ajuda a suprimir o processo imunológico, que parece estar particularmente envolvido na gênese da doença, e deveria ser feito aguardando em torno de 04 meses para determinar se houve resposta ou não.

Como o tratamento demorando cerca de 04 meses para a resposta inicial prevista, e diante dos riscos de sangramento e infecções e das dificuldades existentes pela distância da família, foi necessário repensar como seria a “logística” do tratamento. Para isso, foi iniciada a procura de serviços de hematologia que pudessem recebê-lo e que fossem capazes de conduzir o caso, de preferência em Belo Horizonte/MG.

Apesar de existirem membros da família que atuam na área médica, houve grande dificuldade em localizar serviços que pudessem realizar a imunossupressão neste primeiro momento, e que também fossem capacitados para realizar o Transplante de medula óssea num possível futuro.

Após extensa pesquisa, apenas 02 estabelecimentos médicos teriam capacidade de recebê-lo e continuar com seu tratamento. Através de contatos diretos, foi obtida resposta positiva para a transferência de Carlos Nicola para o serviço de hematologia do Hospital Biocor, localizado na capital mineira.

Para a transferência, foi necessária nova transfusão de plaquetas e de sangue para que não houvesse risco de sangramento e melhorasse um pouco sua adinamia. Ao chegar a Belo Horizonte, Carlos Nicola foi atendido a nível ambulatorial, sendo-lhe explicados todos os passos para o início do tratamento, bem como a programação de internação, dentro dessa mesma semana. A programação proposta foi a seguinte: 05 doses diárias de Timoglobulina em regime de internação hospitalar, para acompanhamento dos exames laboratoriais e monitoramento de possíveis reações à medicação.

12049407_458701497643191_2093195188831222125_nAs infusões da medicação deveriam ser realizadas em 6 horas, em uma bomba de infusão que controlaria o fluxo. Carlos Nicola se manteve estável clinicamente por todo o período, apesar de precisar de suporte transfusional.

As transfusões de plaquetas realizaram-se a cada 03 dias, e foi muito importante que as doações fossem programadas, para que não faltassem nem sobrassem bolsas, pois estas têm prazo de validade de 07 dias. As transfusões de sangue eram realizadas apenas quando necessárias, de acordo com os exames laboratoriais.

Ao término da imunossupressão, Carlos Nicola teve alta hospitalar e seria acompanhado a nível ambulatorial. O risco de sangramentos e infecções nesta fase do tratamento estava em seu maior ponto crítico, pois o seu sistema imunológico (que já não estavam funcionando de maneira adequada por conta da doença) agora estava suprimido pela medicação.

Cerca de 07 dias se passaram até o primeiro sintoma de alerta em relação à infecção. Iniciou-se o quadro com um pico febril em torno de 39ºc, sem outros sintomas associados, sendo orientado pela equipe médica a procurar o pronto atendimento para uma nova internação. Ao chegar ao hospital, foram coletadas amostras para novos exames, que mostravam leucopenia com neutropenia severa, o que ajudou no diagnóstico primário de Neutropenia Febril. Esta é uma circunstância infecciosa em que não há definição do foco infeccioso num primeiro momento, e por isso antibióticos de amplo espectro precisam ser empregados enquanto se aguarda o resultado das culturas de sangue e urina.

Nos 03 primeiros dias após o início da antibioticoterapia, Carlos se manteve febril, o que fez a equipe médica pensar em resistência bacteriana ao primeiro antibiótico, o que levou à decisão de associar outros antibióticos ao primeiro esquema. Ele se queixava constantemente de dor em região frontal e maxilar, que poderia ser causada por uma possível sinusite. Realizou-se então uma tomografia computadorizada de seios da face, que evidenciou o velamento dos seios maxilares e frontais, corroborando a hipótese. O quadro foi tratado como sendo, inicialmente, uma Rinosinusite bacteriana.

Foi solicitada a avaliação de um otorrinolaringologista, que realizou uma rinoscopia (exame que visualiza de forma direta a região interna do nariz), sendo observados pontos enegrecidos em área de mucosa, sugerindo necrose tecidual, o que justificaria a dor desproporcional que o estava acometendo.

Neste momento, Carlos estava apresentando um quadro de dor muito limitante, com necessidade uso de analgésicos potentes. Começou a apresentar edema peripalpebral além de eritema inflamatório local. Devido à gravidade do quadro, a equipe de otorrinolaringologia indicou debridamento cirúrgico da parte interna do nariz (coanas e óstio dos seios maxilares).

Vale ressaltar que as programações cirúrgicas tiveram que ser muito bem planejadas, porque era necessária a realização de transfusões pré-operatórias para manter-se a estabilidade clínica. Mais uma vez, o planejamento de doações, principalmente de plaquetas, e de transfusões, era extremamente importante.

A cirurgia transcorreu sem intercorrências. Entretanto, a área de necrose encontrada era maior do que se havia previsto, necessitando de expansão da área cirúrgica até regiões posteriores incluindo base de crânio. Houve regiões de difícil acesso, onde não se conseguiu a retirada de todos os pontos necróticos.

Foi colhido material e realizada biópsia dos seios da face para investigação etiológica. Os resultados dos exames mostraram a presença de um tipo de fungo especifico chamado Rhizopus. Este fungo é capaz de causar uma doença chamada Mucormicose ou Zigomicose. A Mucormicose é uma doença infecciosa oportunista, causada por fungos, que acomete principalmente pacientes imunossuprimidos. Se manifesta com febre, dor e necrose tecidual local. É caracterizada pela sua agressividade e pela alta taxa de mortalidade. Este tipo de fungo tem tropismo por espaços vasculares (artérias e arteríolas) podendo causar obstrução à passagem de sangue, levando à necrose tecidual.  A morte da mucosa gera acidose láctica local, o que estimula a proliferação do fungo e ocasiona mais invasão vascular. O tratamento deve ser realizado de forma agressiva com debridamento cirúrgico e o emprego de antifúngicos como a Anfotericina B lipossomal.

No pós-operatório, Carlos voltou a ter febre e ainda cursava com dor muito limitante. Seguiu o curso da medicação antifúngica, porém, não havia sinais de melhora clínica e/ou laboratorial do quadro infeccioso. Evoluiu com persistência do edema, principalmente peripalpebral, e com o surgimento de pequeno ponto necrótico em região cutânea nasal.

Em alguns momentos, houve rebaixamento do nível de consciência e desorientações, o que levantou a suspeita de acometimento neurológico. Realizou-se tomografia computadorizada de crânio, que evidenciou edema de lobo frontal corroborando a hipótese. Foi solicitada a avaliação da equipe de neurocirurgia, que indicou nova abordagem cirúrgica com ampliação das margens cirúrgicas anteriores e esvaziamento dos seios frontais. A nova abordagem cirúrgica também transcorreu sem intercorrências, e novamente foi surpreendente a quantidade de regiões acometidas pela invasão fúngica.

Neste momento, foi confirmada a compatibilidade com um doador de medula óssea nos EUA. Porém, devido ao quadro infeccioso grave, o transplante estava contraindicado e era necessária melhora clínica para realização do procedimento.

Carlos foi um guerreiro durante todo quadro, se mantendo sempre esperançoso e sereno mesmo com toda dor e conhecimento sobre a gravidade da doença. Infelizmente, a evolução da infecção foi desfavorável, com acometimento cerebral e pulmonar. Ele cursou com insuficiência respiratória e precisou de suporte de terapia intensiva, apresentou quadro de Choque Séptico refratário aos cuidados médicos, vindo a falecer no dia 07 de novembro de 2015, às 14:15h.